【企業・団体専用】新型コロナウイルスPCR検査申し込み用フォーム

こちらは10名以上の方向けです。個人の方はこちらをご参照ください。

    【企業・法人・団体名についてご記入ください】

     
    【ご担当者様についてご記載ください】


    ※個人情報のやりとりのため、会社や団体の代表アドレスは不可。
    ※Excel、PDFの受取・送付ができるアドレスをお願いします。


    ※個人情報のやりとりのため、担当者様の携帯番号以外は不可。

     
    【新型コロナウイルスPCR検査を受ける人数について】

    ※同日内に唾液を採取できる方の人数をご記入ください。
    ※余った検査容器の返品・キャンセルは検査の性質上できませんので正確にご記入ください。

     
    【検査の日程について】

    ※現在、大変混雑しているため近日中の検査の予定がなく、お見積もりのみのご要望にはお応えできません。

     
    【お支払い方法について】

     
    【診断書について】
    ご希望の方には、日本語あるいは英語にて、診断書の発行を承っております。
    書類作成料として、別途、1通あたり5,000円(税込)が必要となります(英文診断書は1通あたり6,000円税込)。ご注意ください

     
    下記より送信されますとお申し込み内容の控えがメールで届きます。
    届かない場合は、ドメイン【@ys-med.com】が届くよう設定し再度お問い合わせください。

    ページ上部へ戻る