氏名*

氏名（ふりがな）*

生年月日（昭・平・令）*

—以下から選択してください—昭和平成令和

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生年月日（日）*

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１ヶ月以内の血圧* （例：122/82）

郵便番号（お薬の郵送先）*

都道府県（お薬の郵送先）

市区町村（お薬の郵送先）

それ以降の住所（お薬の郵送先）*

硝酸剤（主に心臓の薬として使われます）を服用中ですか？*

—以下から選択してください—はいいいえ

最近３ヶ月以内に心筋梗塞を起こしたことはありますか？*

—以下から選択してください—はいいいえ

最近６ヶ月以内に脳梗塞や脳出血を起こしたことはありますか？*

—以下から選択してください—はいいいえ

☆写真付身分証明書を添付してください（免許証、パスポート、マイナンバーカードなど）

送信時にチェックを入れてください。

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