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2026.03.24

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    水・土

    9:00〜10:55（午前のみ）

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    現在治療中の病気 *

    過去のご病気 * （膵炎・腸閉塞の既往がある方は処方できない場合があります）

    薬・食べ物などアレルギー *

    下記に該当しますか？ *

    • ご家族の中で「甲状腺髄様癌」や「多発性内分泌腫瘍（MEN）2型」をもっている方がいます

    • 妊娠中もしくは授乳中、また3ヶ月以内に妊活予定や妊娠後3ヶ月以内です

    • BMIが18.5以下です（BMI＝体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)）

    • 17歳以下です

    • 糖尿病で治療中です

    自己注射の使用経験はありますか？

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      Clinic Hours

      Mon / Tue / Thu / Fri

      9:10–11:45  /  14:40–16:45

      Wed / Sat

      9:10–10:45 (morning only)

      Sun / Holidays

      Closed

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      Mon / Tue / Thu / Fri

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      Past illnesses * (patients with a history of pancreatitis or bowel obstruction may not be eligible)

      Allergies (medications, food, etc.) *

      Do any of the following apply to you? *

      • A family member has been diagnosed with medullary thyroid carcinoma or Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) type 2

      • You are pregnant, breastfeeding, planning to conceive within 3 months, or within 3 months postpartum

      • Your BMI is 18.5 or below (BMI = weight (kg) ÷ height (m) ÷ height (m))

      • You are 17 years old or younger

      • You are currently receiving treatment for diabetes

      Do you have experience with self-injection?

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        请按护照上的英文姓名填写（例：YAMAMOTO HANAKO）。

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        当日发货（仅限工作日）：如果我们在下午1:00之前确认收到您的付款，您的订单将在当天发货。周末、法定假日或诊所休息日不处理订单。银行转账请预留到账时间。

        请选择您希望的药品、剂量和数量 *

        运费：¥35,000以上免运费  /  ¥35,000以下运费¥1,500

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        付款确认后，我们将通知您具体的发货日期。

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        （公寓名/酒店名/房间号）

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        ⚠ 配送地址政策

        提交前请仔细确认您的配送地址。如因地址错误或无法投递导致包裹被退回：

        • 将收取 ¥5,500 的重新配送费用。

        • 如您拒绝重新配送，药品将被销毁且不予退款——包括药品费用。

        是否需要海关文件？(FREE)
        如需海关发票或进口文件，请勾选。

        支付时间 *

        📅 提交此表单后，确认电子邮件中将附上特定时段的预约链接。
        无需预约 — 欢迎在以下诊疗时间内直接前来就诊。

        诊疗时间

        周一 / 周二 / 周四 / 周五

        9:10–11:45  /  14:40–16:45

        周三 / 周六

        9:10–10:45 (仅上午)

        周日 / 节假日

        休诊

        关于取药日期：如果我们在下午1:00（周一至周五）之前确认收到您的付款，您的药品将可从下一个诊疗日起领取。请参阅下方诊疗时间。

        周一 / 周二 / 周四 / 周五

        9:10–11:45  /  14:40–16:45

        周三 / 周六

        9:10–10:45 (仅上午)

        周日 / 节假日

        休诊

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        付款确认后，我们将通知您具体的取药日期。

        是否需要用于取药的海关文件？(FREE)
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        海关文件——需要护照信息

        以下姓名和出生日期已根据您的注册信息预填。
        请在提交前确认与护照完全一致。
        如因信息错误需要重新出具文件，将收取¥11,000的费用。

        护照上的姓名 *

        护照上的出生日期 *

        护照号码 * （请手动输入）

        ▼ 医疗信息（如无请填写"无"）

        当前用药 *

        当前病情 *

        既往疾病 *（有胰腺炎或肠梗阻病史的患者可能不适合）

        过敏史（药物、食物等）*

        以下情况是否适用于您？ *

        • 家族成员被诊断为甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤（MEN）2型

        • 您正在怀孕、哺乳、计划在3个月内怀孕或产后3个月内

        • 您的BMI为18.5或以下（BMI = 体重(kg) ÷ 身高(m) ÷ 身高(m)）

        • 您17岁或以下

        • 您正在接受糖尿病治疗

        您有自我注射经验吗？

          姓名 * （僅限英文字母）
          請按護照上的英文姓名填寫（例：YAMAMOTO HANAKO）。

          出生日期 *

          性別 *

          電子郵箱 *

          您希望如何接收藥物？ *

          當日出貨（僅限工作日）：若我們在下午1:00前確認收到付款，訂單將於當天出貨。週末、國定假日或診所公休日不處理訂單。銀行轉帳請預留入帳時間。

          請選擇您希望的藥品、劑量和數量 *

          運費：¥35,000以上免運費  /  ¥35,000以下運費¥1,500

          支付方式 *

          付款確認後，我們將通知您具體的出貨日期。

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          （大樓名稱/房間號）

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          ⚠ 收貨地址政策

          提交前請仔細確認您的收貨地址。如因地址錯誤或無法投遞導致包裹被退回：

          • 將收取 ¥5,500 的重新配送費用。

          • 如您拒絕重新配送，藥品將被銷毀且不予退款——包括藥品費用。

          是否需要海關文件？(FREE)
          如需海關發票或進口文件，請勾選。

          支付時間 *

          📅 提交此表單後，確認電子郵件中將附上特定時段的預約連結。
          無需預約 — 歡迎在以下診療時間內直接前來就診。

          診療時間

          週一 / 週二 / 週四 / 週五

          9:10–11:45  /  14:40–16:45

          週三 / 週六

          9:10–10:45 (僅上午)

          週日 / 國定假日

          休診

          關於取藥日期：若我們在下午1:00（週一至週五）前確認收到付款，您的藥品將可從下一個診療日起領取。請參閱下方診療時間。

          週一 / 週二 / 週四 / 週五

          9:10–11:45  /  14:40–16:45

          週三 / 週六

          9:10–10:45 (僅上午)

          週日 / 國定假日

          休診

          請選擇您希望的藥品、劑量和數量 *

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          付款確認後，我們將通知您具體的取藥日期。

          是否需要用於取藥的海關文件？(FREE)
          如需用於本國海關的官方文件，請勾選。

          海關文件——需要護照資料

          以下姓名和出生日期已根據您的注冊資料預填。
          請在提交前確認與護照完全一致。
          如因資料錯誤需要重新出具文件，將收取¥11,000的費用。

          護照上的姓名 *

          護照上的出生日期 *

          護照號碼 * （請手動輸入）

          ▼ 醫療資訊（如無請填寫「無」）

          目前用藥 *

          目前病況 *

          過去病史 *（有胰臟炎或腸梗阻病史的患者可能不適合）

          過敏史（藥物、食物等）*

          以下情況是否適用於您？ *

          • 家族成員被診斷為甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腫瘤（MEN）2型

          • 您正在懷孕、哺乳、計劃在3個月內懷孕或產後3個月內

          • 您的BMI為18.5或以下（BMI = 體重(kg) ÷ 身高(m) ÷ 身高(m)）

          • 您17歲或以下

          • 您正在接受糖尿病治療

          您有自我注射經驗嗎？

            姓名 * （僅限英文字母）
            請按護照上的英文姓名填寫（例：YAMAMOTO HANAKO）。

            出生日期 *

            性別 *

            電郵地址 *

            您希望如何收取藥物？ *

            即日發貨（只限工作日）：若我們在下午1時前確認收到付款，訂單將於當天發貨。週末、公眾假期或診所休息日不處理訂單。銀行轉帳請預留到賬時間。

            請選擇您希望的藥品、劑量及數量 *

            運費：¥35,000或以上免運費  /  ¥35,000以下運費¥1,500

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            提交前請仔細核對您的送貨地址。若因地址錯誤或無法投遞而令包裹被退回：

            • 將收取 ¥5,500 的重新派送費用。

            • 若您拒絕重新派送，藥品將被銷毀且不予退款——包括藥品費用。

            是否需要海關文件？(FREE)
            如需海關發票或進口文件，請勾選。

            付款時間 *

            📅 提交此表單後，確認電子郵件中將附上特定時段的預約連結。
            無需預約 — 歡迎在以下診療時間內直接前來就診。

            診症時間

            星期一 / 星期二 / 星期四 / 星期五

            9:10–11:45  /  14:40–16:45

            星期三 / 星期六

            9:10–10:45 (只限上午)

            星期日 / 公眾假期

            休診

            關於取藥日期：若我們在下午1時（星期一至五）前確認收到付款，您的藥品將可從下一個診症日起領取。請參閱下方診症時間。

            星期一 / 星期二 / 星期四 / 星期五

            9:10–11:45  /  14:40–16:45

            星期三 / 星期六

            9:10–10:45 (只限上午)

            星期日 / 公眾假期

            休診

            請選擇您希望的藥品、劑量及數量 *

            付款方式 *

            確認付款後，我們將通知您具體的取藥日期。

            是否需要用於取藥的海關文件？(FREE)
            如需用於本國海關的官方文件，請勾選。

            海關文件——需要護照資料

            以下姓名和出生日期已根據您的登記資料預填。
            提交前請確認與護照完全一致。
            如因資料錯誤需要重新出具文件，將收取¥11,000的費用。

            護照上的姓名 *

            護照上的出生日期 *

            護照號碼 * （請手動輸入）

            ▼ 醫療資訊（如無請填寫「無」）

            現時用藥 *

            現時病況 *

            過去病史 *（有胰臟炎或腸梗阻病史的患者可能不適合）

            過敏史（藥物、食物等）*

            以下情況是否適用於您？ *

            • 家族成員被診斷為甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腫瘤（MEN）2型

            • 您正在懷孕、哺乳、計劃3個月內懷孕或產後3個月內

            • 您的BMI為18.5或以下（BMI = 體重(kg) ÷ 身高(m) ÷ 身高(m)）

            • 您17歲或以下

            • 您正在接受糖尿病治療

            您有自行注射經驗嗎？

              ชื่อ-นามสกุล * （ตัวอักษรโรมันเท่านั้น）
              กรุณากรอกชื่อตามที่ปรากฏในหนังสือเดินทาง (เช่น YAMAMOTO HANAKO)

              วันเกิด *

              เพศ *

              อีเมล *

              คุณต้องการรับยาอย่างไร? *

              จัดส่งในวันเดียวกัน (เฉพาะวันทำการ)：หากเราได้รับการยืนยันการชำระเงินก่อน 13:00 น. คำสั่งซื้อจะถูกจัดส่งในวันเดียวกัน วันหยุดสุดสัปดาห์ วันหยุดนักขัตฤกษ์ หรือวันหยุดคลินิก จะไม่มีการดำเนินการ สำหรับโอนเงิน กรุณาเผื่อเวลาสำหรับการรับเงิน

              กรุณาเลือกยา ขนาดยา และจำนวนที่ต้องการ *

              ค่าขนส่ง：ฟรีสำหรับคำสั่งซื้อ ¥35,000 ขึ้นไป  /  ¥1,500 สำหรับคำสั่งซื้อต่ำกว่า ¥35,000

              วิธีการชำระเงิน *

              หลังจากยืนยันการชำระเงินแล้ว เราจะแจ้งวันที่จัดส่งให้คุณทราบ

              รหัสไปรษณีย์ *

              ที่อยู่จัดส่ง *
              （ชื่ออาคาร / หมายเลขห้อง）

              หมายเลขโทรศัพท์สำหรับจัดส่ง *

              ⚠ นโยบายที่อยู่จัดส่ง

              กรุณาตรวจสอบที่อยู่จัดส่งก่อนส่งคำสั่งซื้อ หากพัสดุถูกส่งคืนเนื่องจากที่อยู่ไม่ถูกต้องหรือไม่สามารถจัดส่งได้：

              • จะมีการเรียกเก็บค่าจัดส่งใหม่ ¥5,500

              • หากคุณปฏิเสธการจัดส่งใหม่ ยาจะถูกทิ้งโดยไม่มีการคืนเงิน รวมถึงค่ายา

              คุณต้องการเอกสารศุลกากรสำหรับการจัดส่งนี้หรือไม่? (FREE)
              ทำเครื่องหมายหากคุณต้องการใบแจ้งหนี้ศุลกากรหรือเอกสารนำเข้าสำหรับประเทศของคุณ

              เวลาการชำระเงิน *

              📅 ลิงก์การจองสำหรับช่วงเวลาที่ต้องการจะถูกส่งไปยังอีเมลยืนยันหลังจากส่งแบบฟอร์มนี้
              ไม่จำเป็นต้องนัดหมาย — ยินดีต้อนรับในช่วงเวลาทำการด้านล่าง

              เวลาทำการ

              จ / อ / พฤ / ศ

              9:10–11:45  /  14:40–16:45

              พ / ส

              9:10–10:45 (ช่วงเช้าเท่านั้น)

              อา / วันหยุดนักขัตฤกษ์

              ปิด

              เกี่ยวกับวันรับยา：หากเราได้รับการยืนยันการชำระเงินก่อน 13:00 น. (จ-ศ) ยาของคุณจะพร้อมรับตั้งแต่วันทำการถัดไป ดูเวลาทำการด้านล่าง

              จ / อ / พฤ / ศ

              9:10–11:45  /  14:40–16:45

              พ / ส

              9:10–10:45 (ช่วงเช้าเท่านั้น)

              อา / วันหยุดนักขัตฤกษ์

              ปิด

              กรุณาเลือกยา ขนาดยา และจำนวนที่ต้องการ *

              วิธีการชำระเงิน *

              หลังจากยืนยันการชำระเงินแล้ว เราจะแจ้งวันรับยาที่แน่ชัดให้คุณทราบ

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              เอกสารศุลกากร — ต้องการข้อมูลหนังสือเดินทาง

              ชื่อและวันเกิดด้านล่างได้รับการกรอกไว้ล่วงหน้าจากข้อมูลการลงทะเบียนของคุณ
              กรุณาตรวจสอบว่าตรงกับหนังสือเดินทางของคุณก่อนส่ง
              หากต้องออกเอกสารใหม่เนื่องจากข้อมูลไม่ถูกต้อง จะมีค่าธรรมเนียม ¥11,000

              ชื่อ-นามสกุล (ตามหนังสือเดินทาง) *

              วันเกิด (ตามหนังสือเดินทาง) *

              หมายเลขหนังสือเดินทาง * (กรอกด้วยตนเอง)

              ▼ ข้อมูลทางการแพทย์ (กรุณาเขียน "ไม่มี" หากไม่มี)

              ยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน *

              โรคประจำตัวปัจจุบัน *

              โรคในอดีต * (ผู้ที่มีประวัติตับอ่อนอักเสบหรือลำไส้อุดตันอาจไม่สามารถใช้ยาได้)

              ประวัติแพ้ (ยา อาหาร ฯลฯ) *

              ข้อใดต่อไปนี้ใช้กับคุณหรือไม่? *

              • สมาชิกในครอบครัวได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ชนิด medullary หรือ Multiple Endocrine Neoplasia (MEN) ชนิด 2

              • คุณกำลังตั้งครรภ์, ให้นมบุตร, วางแผนจะตั้งครรภ์ภายใน 3 เดือน หรืออยู่ในช่วง 3 เดือนหลังคลอด

              • ค่า BMI ของคุณอยู่ที่ 18.5 หรือต่ำกว่า (BMI = น้ำหนัก (กก.) ÷ ส่วนสูง (ม.) ÷ ส่วนสูง (ม.))

              • คุณอายุ 17 ปีหรือน้อยกว่า

              • คุณกำลังรับการรักษาโรคเบาหวานอยู่

              คุณมีประสบการณ์การฉีดยาด้วยตนเองหรือไม่?

                성명 * （영문자만）
                여권에 기재된 영문 이름을 정확히 입력해 주세요（예：YAMAMOTO HANAKO）。

                생년월일 *

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                진료 시간

                월 / 화 / 목 / 금

                9:10–11:45  /  14:40–16:45

                수 / 토

                9:10–10:45 (오전만)

                일 / 공휴일

                휴진

                취약 날짜에 대하여：오후 1시（월–금）이전에 결제 수령을 확인하면 다음 진료일부터 약품을 수령할 수 있습니다。아래 진료 시간을 참조해 주세요。

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                여권 번호 * （직접 입력）

                ▼ 의료 정보（해당 없으면 "없음"으로 기입）

                현재 복용 중인 약물 *

                현재 치료 중인 질환 *

                과거 병력 *（췌장염 또는 장폐색 병력이 있는 환자는 처방을 받지 못할 수 있습니다）

                알레르기（약물, 음식 등）*

                다음 중 해당 사항이 있으십니까? *

                • 가족 중 갑상선 수질암 또는 다발성 내분비선종증（MEN）2형을 진단받은 분이 있습니다

                • 현재 임신 중이거나, 수유 중이거나, 3개월 이내에 임신을 계획 중이거나, 출산 후 3개월 이내입니다

                • BMI가 18.5 이하입니다（BMI = 체중(kg) ÷ 키(m) ÷ 키(m)）

                • 17세 이하입니다

                • 현재 당뇨병 치료를 받고 있습니다

                자가 주사 경험이 있으십니까?

                  Nom complet * (lettres romaines uniquement)
                  Veuillez saisir votre nom exactement tel qu'il figure sur votre passeport (ex. YAMAMOTO HANAKO).

                  Date de naissance *

                  Sexe *

                  Adresse e-mail *

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                  Expédition le jour même (jours ouvrés uniquement) ：Si nous confirmons la réception de votre paiement avant 13h00, votre commande est expédiée le jour même. Aucun traitement les week-ends, jours fériés ou jours de fermeture de la clinique. Pour les virements bancaires, veuillez prévoir un délai de réception des fonds.

                  Veuillez sélectionner votre médicament, dosage et quantité *

                  Livraison : Gratuite pour ¥35,000 ou plus  /  ¥1,500 en dessous de ¥35,000

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                  (bâtiment / numéro de chambre)

                  Téléphone de livraison *

                  ⚠ Politique d'adresse de livraison

                  Veuillez vérifier attentivement votre adresse de livraison avant de soumettre. Si votre colis est retourné en raison d'une adresse incorrecte ou non livrable：

                  • Des frais de réexpédition de ¥5 500 vous seront facturés.

                  • Si vous refusez la réexpédition, le médicament sera détruit sans remboursement, y compris le coût du médicament.

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                  📅 Un lien de réservation pour un créneau horaire spécifique vous sera envoyé par e-mail de confirmation après avoir soumis ce formulaire.
                  Aucun rendez-vous nécessaire — les visites sans rendez-vous sont également les bienvenues pendant les heures d’ouverture ci-dessous.

                  Heures d'ouverture

                  Lun / Mar / Jeu / Ven

                  9:10–11:45  /  14:40–16:45

                  Mer / Sam

                  9:10–10:45 (matin uniquement)

                  Dim / Jours fériés

                  Fermé

                  À propos de votre date de retrait：Si nous confirmons la réception de votre paiement avant 13h00 (Lun-Ven), votre médicament sera prêt à être retiré dès le prochain jour ouvrable de la clinique. Voir les horaires ci-dessous.

                  Lun / Mar / Jeu / Ven

                  9:10–11:45  /  14:40–16:45

                  Mer / Sam

                  9:10–10:45 (matin uniquement)

                  Dim / Jours fériés

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                  Documentation douanière — Informations sur le passeport requises

                  Le nom et la date de naissance ci-dessous sont pré-remplis à partir de vos informations d'inscription.
                  Veuillez vérifier qu'ils correspondent exactement à votre passeport avant de soumettre.
                  Si une réémission de documents est nécessaire en raison d'informations incorrectes, des frais de ¥11 000 s'appliqueront.

                  Nom complet (selon le passeport) *

                  Date de naissance (selon le passeport) *

                  Numéro de passeport * (saisir manuellement)

                  ▼ Informations médicales (veuillez écrire "Aucun" si non applicable)

                  Médicaments actuels *

                  Conditions médicales actuelles *

                  Antécédents médicaux * (les patients ayant des antécédents de pancréatite ou d'occlusion intestinale peuvent ne pas être éligibles)

                  Allergies (médicaments, nourriture, etc.) *

                  L'une des situations suivantes vous concerne-t-elle ? *

                  • Un membre de votre famille a été diagnostiqué avec un carcinome médullaire de la thyroïde ou une Néoplasie Endocrinienne Multiple (NEM) de type 2

                  • Vous êtes enceinte, allaitante, planifiez une grossesse dans les 3 mois, ou êtes dans les 3 mois suivant l'accouchement

                  • Votre IMC est de 18,5 ou inférieur (IMC = poids (kg) ÷ taille (m) ÷ taille (m))

                  • Vous avez 17 ans ou moins

                  • Vous êtes actuellement en traitement pour le diabète

                  Avez-vous de l'expérience avec l'auto-injection ?

                    Vollständiger Name * (nur lateinische Buchstaben)
                    Bitte geben Sie Ihren Namen genau so ein, wie er in Ihrem Reisepass steht (z.B. YAMAMOTO HANAKO).

                    Geburtsdatum *

                    Geschlecht *

                    E-Mail-Adresse *

                    Wie möchten Sie Ihr Medikament erhalten? *

                    Versand am selben Tag (nur Werktage)：Wenn wir den Zahlungseingang bis 13:00 Uhr bestätigen, wird Ihre Bestellung noch am selben Tag versendet. An Wochenenden, Feiertagen oder Klinikschließungstagen erfolgt keine Bearbeitung. Bei Banküberweisungen bitte ausreichend Zeit für den Geldeingang einplanen.

                    Bitte wählen Sie Ihr Medikament, die Dosierung und die Menge *

                    Versand: Kostenlos ab ¥35,000  /  ¥1,500 für Bestellungen unter ¥35,000

                    Zahlungsmethode *

                    Nach Zahlungsbestätigung werden wir Ihnen das Versanddatum mitteilen.

                    Postleitzahl *

                    Lieferadresse *
                    (Gebäudename / Zimmernummer)

                    Liefertelefon *

                    ⚠ Richtlinie zur Lieferadresse

                    Bitte überprüfen Sie Ihre Lieferadresse sorgfältig vor dem Absenden. Wenn Ihr Paket aufgrund einer falschen oder nicht zustellbaren Adresse zurückgeschickt wird：

                    • Eine Nachlieferungsgebühr von ¥5.500 wird erhoben.

                    • Wenn Sie die Nachlieferung ablehnen, wird das Medikament entsorgt ohne Rückerstattung — einschließlich der Medikamentenkosten.

                    Benötigen Sie Zolldokumente für diese Sendung? (FREE)
                    Bitte ankreuzen, wenn Sie eine Zollrechnung oder ein Einfuhrdokument benötigen.

                    Zahlungszeitpunkt *

                    📅 Ein Buchungslink für einen bestimmten Zeitslot wird Ihnen nach dem Absenden per Bestätigungs-E-Mail zugesandt.
                    Kein Termin erforderlich — Sie sind auch ohne Termin zu den unten genannten Sprechzeiten willkommen.

                    Öffnungszeiten

                    Mo / Di / Do / Fr

                    9:10–11:45  /  14:40–16:45

                    Mi / Sa

                    9:10–10:45 (nur morgens)

                    So / Feiertage

                    Geschlossen

                    Zu Ihrem Abholtermin：Wenn wir den Zahlungseingang bis 13:00 Uhr (Mo-Fr) bestätigen, ist Ihr Medikament ab dem nächsten Kliniköffnungstag zur Abholung bereit. Siehe Öffnungszeiten unten.

                    Mo / Di / Do / Fr

                    9:10–11:45  /  14:40–16:45

                    Mi / Sa

                    9:10–10:45 (nur morgens)

                    So / Feiertage

                    Geschlossen

                    Bitte wählen Sie Ihr Medikament, die Dosierung und die Menge *

                    Zahlungsmethode *

                    Nach Zahlungsbestätigung werden wir Ihnen das genaue Abholdatum mitteilen.

                    Benötigen Sie Zolldokumente für diese Abholung? (FREE)
                    Bitte ankreuzen, wenn Sie offizielle Dokumente für den Zoll Ihres Landes benötigen.

                    Zolldokumentation — Reisepassinformationen erforderlich

                    Name und Geburtsdatum unten werden aus Ihren Registrierungsdaten vorausgefüllt.
                    Bitte überprüfen Sie vor dem Absenden, ob sie exakt mit Ihrem Reisepass übereinstimmen.
                    Falls aufgrund falscher Angaben eine Neuausstellung von Dokumenten erforderlich ist, fällt eine Gebühr von ¥11.000 an.

                    Vollständiger Name (laut Reisepass) *

                    Geburtsdatum (laut Reisepass) *

                    Reisepassnummer * (manuell eingeben)

                    ▼ Medizinische Informationen (bitte "Keine" schreiben, wenn nicht zutreffend)

                    Aktuelle Medikamente *

                    Aktuelle Erkrankungen *

                    Frühere Erkrankungen * (Patienten mit einer Vorgeschichte von Pankreatitis oder Darmverschluss sind möglicherweise nicht geeignet)

                    Allergien (Medikamente, Lebensmittel, usw.) *

                    Trifft eines der folgenden auf Sie zu? *

                    • Ein Familienmitglied wurde mit medullärem Schilddrüsenkarzinom oder Multipler Endokriner Neoplasie (MEN) Typ 2 diagnostiziert

                    • Sie sind schwanger, stillen, planen innerhalb von 3 Monaten schwanger zu werden oder befinden sich innerhalb von 3 Monaten nach der Entbindung

                    • Ihr BMI beträgt 18,5 oder weniger (BMI = Gewicht (kg) ÷ Größe (m) ÷ Größe (m))

                    • Sie sind 17 Jahre alt oder jünger

                    • Sie befinden sich derzeit in Behandlung wegen Diabetes

                    Haben Sie Erfahrung mit Selbstinjektionen?

                      Họ và tên * (chỉ dùng ký tự Latin)
                      Vui lòng nhập tên đúng như trong hộ chiếu của bạn (ví dụ: YAMAMOTO HANAKO).

                      Ngày sinh *

                      Giới tính *

                      Địa chỉ email *

                      Bạn muốn nhận thuốc như thế nào? *

                      Giao hàng trong ngày (chỉ ngày làm việc)：Nếu chúng tôi xác nhận nhận được thanh toán trước 13:00, đơn hàng sẽ được gửi trong ngày. Không xử lý vào cuối tuần, ngày lễ hoặc ngày nghỉ của phòng khám. Đối với chuyển khoản ngân hàng, vui lòng để thêm thời gian cho tiền đến.

                      Vui lòng chọn loại thuốc, liều lượng và số lượng *

                      Phí vận chuyển: Miễn phí cho đơn hàng từ ¥35,000  /  ¥1,500 cho đơn dưới ¥35,000

                      Phương thức thanh toán *

                      Sau khi xác nhận thanh toán, chúng tôi sẽ thông báo ngày giao hàng cho bạn.

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                      (tên tòa nhà / số phòng)

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                      ⚠ Chính sách địa chỉ giao hàng

                      Vui lòng kiểm tra kỹ địa chỉ giao hàng trước khi gửi. Nếu gói hàng bị trả lại do địa chỉ không chính xác hoặc không thể giao：

                      • Một khoản phí giao lại ¥5.500 sẽ được tính.

                      • Nếu bạn từ chối giao lại, thuốc sẽ bị tiêu hủy mà không hoàn tiền — bao gồm cả tiền thuốc.

                      Bạn có cần tài liệu hải quan cho lần giao hàng này không? (FREE)
                      Đánh dấu nếu bạn cần hóa đơn hải quan hoặc tài liệu nhập khẩu cho quốc gia của bạn.

                      Thời gian thanh toán *

                      📅 Sau khi gửi biểu mẫu này, bạn sẽ nhận được link đặt lịch theo giờ cụ thể qua email xác nhận.
                      Không cần đặt lịch — bạn được chào đón đến thẳng trong giờ khám bên dưới.

                      Giờ làm việc

                      T2 / T3 / T5 / T6

                      9:10–11:45  /  14:40–16:45

                      T4 / T7

                      9:10–10:45 (chỉ buổi sáng)

                      CN / Ngày lễ

                      Đóng cửa

                      Về ngày nhận thuốc：Nếu chúng tôi xác nhận nhận được thanh toán trước 13:00 (T2-T6), thuốc của bạn sẽ sẵn sàng để lấy từ ngày làm việc tiếp theo của phòng khám. Xem giờ làm việc bên dưới.

                      T2 / T3 / T5 / T6

                      9:10–11:45  /  14:40–16:45

                      T4 / T7

                      9:10–10:45 (chỉ buổi sáng)

                      CN / Ngày lễ

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                      Có điều nào sau đây áp dụng với bạn không? *

                      • Một thành viên trong gia đình được chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể tủy hoặc Đa u nội tiết (MEN) loại 2

                      • Bạn đang mang thai, cho con bú, dự định có thai trong vòng 3 tháng hoặc trong vòng 3 tháng sau sinh

                      • BMI của bạn là 18,5 hoặc thấp hơn (BMI = cân nặng (kg) ÷ chiều cao (m) ÷ chiều cao (m))

                      • Bạn 17 tuổi hoặc nhỏ hơn

                      • Bạn đang điều trị bệnh tiểu đường

                      Bạn có kinh nghiệm tự tiêm không?