Medical Diet申込フォーム

氏名*

生年月日 *

性別*
男性女性

メールアドレス*

ご希望のお薬名/用量/必要数をご記載ください。（例：マンジャロ 2.5mg 4本）*

現在使用中のお薬があればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください*

現在治療中の病気があればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください*

過去にされたご病気があればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください（膵炎や腸閉塞になったことがある方は処方できない場合がございます）*

お薬や食べ物などでアレルギーがあればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください*

下記に該当しますか？*
・ご家族の中で「甲状腺髄様癌」や「多発性内分泌腫瘍（MEN）２型」をもっている方がいます
・妊娠中もしくは授乳中、また３ヶ月以内に妊活予定や妊娠後３ヶ月以内です
・BMIが18.5以下です（BMI＝「体重(kg) ÷ 身長(m) ÷ 身長(m)」）
・17歳以下です
・糖尿病で治療中です
すべて「いいえ」１つ以上「はい」

お薬の受け渡しはどちらをご希望ですか？*
クリニックで直接配送先へ郵送

ご希望日（来院日または配送希望日）*

（郵送希望の方へ）配送先のご住所（マンション名、ホテル名、部屋番号までお書きください）

（郵送希望の方へ）配送先の電話番号をご記載ください。

自己注射の使用経験はありますか？
はいいいえ

ご希望のお支払い方法はどれになりますか？*
現金クレジットカード銀行振込WISE送金

送信する前に内容をご確認ください*
内容に間違いありません

Δ

Full Name*

Date of Birth(YYYY/MM/DD)*

Gender*
MaleFemale

Email Address*

Please enter the medication name, dosage, and quantity you wish to order. (e.g., Mounjaro 2.5mg 4 pens)*

Please list any medications you are currently taking. If none, please write "None"*

Please list any medical conditions you are currently being treated for. If none, please write "None"*

Please list any past illnesses. If none, please write "None" (Patients who have had pancreatitis or bowel obstruction may not be eligible for a prescription)*

Please list any allergies to medications, food, or other substances. If none, please write "None"*

Do any of the following apply to you?*
・A family member has "medullary thyroid carcinoma" or "multiple endocrine neoplasia (MEN) type 2"
・You are pregnant, breastfeeding, planning to conceive within 3 months, or within 3 months postpartum
・Your BMI is 18.5 or below (BMI = weight (kg) ÷ height (m) ÷ height (m))
・You are 17 years old or younger
・You are currently receiving treatment for diabetes
All answers are NoOne or more answers are Yes

How would you like to receive your medication?*
Pick up at the clinicDeliver to shipping address

Preferred Date (visit date or desired delivery date)*

(For delivery) Please provide your full shipping address (including apartment name, hotel name, and room number)

(For delivery) Please provide the phone number for the delivery address.

Do you have experience with self-injection?
YesNo

What is your preferred payment method?*
CashCredit CardBank TransferWISE Transfer

Please review your information before submitting*
The information above is correct

Δ

姓名*

出生日期(YYYY/MM/DD)*

性别*
男性女性

电子邮箱*

请填写您希望的药品名称／用量／数量。（例：Mounjaro 2.5mg 4支）*

请填写您目前正在使用的药物。如无，请填写"无"*

请填写您目前正在治疗中的疾病。如无，请填写"无"*

请填写您过去曾患过的疾病。如无，请填写"无"（曾患胰腺炎或肠梗阻的患者可能无法开具处方）*

请填写您对药物、食物等的过敏情况。如无，请填写"无"*

以下项目是否适用于您？*
・家族中有人患有"甲状腺髓样癌"或"多发性内分泌腺瘤（MEN）2型"
・您目前处于妊娠期或哺乳期，或计划在3个月内备孕，或产后3个月以内
・您的BMI为18.5以下（BMI＝体重(kg) ÷ 身高(m) ÷ 身高(m)）
・您年龄在17岁及以下
・您正在接受糖尿病治疗
[radio radio-344 use_label_element "全部"否"" "有一项或以上"是""]

您希望如何取药？*
到诊所取药邮寄至配送地址

希望日期（到院日期或希望配送日期）(YYYY/MM/DD)*

（选择邮寄者）请填写配送地址（请填写至公寓名称、酒店名称及房间号）

（选择邮寄者）请填写配送地址的电话号码。

您有自行注射的经验吗？
有无

您希望的付款方式是？*
现金信用卡银行转账WISE汇款

提交前请确认内容*
以上内容无误

Δ

姓名*

出生日期(YYYY/MM/DD)*

性別*
男性女性

電子郵件*

請填寫您希望的藥品名稱／用量／數量。（例：穆峰達 2.5mg 4支）*

請填寫您目前正在使用的藥物。如無，請填寫「無」*

請填寫您目前正在治療中的疾病。如無，請填寫「無」*

請填寫您過去曾患過的疾病。如無，請填寫「無」（曾患胰臟炎或腸阻塞的患者可能無法開立處方）*

請填寫您對藥物、食物等的過敏情況。如無，請填寫「無」*

下列項目是否適用於您？*
・家族中有人患有「甲狀腺髓樣癌」或「多發性內分泌腺瘤（MEN）2型」
・您目前處於妊娠期或哺乳期，或計劃於3個月內備孕，或產後3個月以內
・您的BMI為18.5以下（BMI＝體重(kg) ÷ 身高(m) ÷ 身高(m)）
・您年齡在17歲及以下
・您正在接受糖尿病治療
全部「否」有一項或以上「是」

您希望如何取藥？*
至診所取藥郵寄至配送地址

希望日期（到院日期或希望配送日期）(YYYY/MM/DD)*

（選擇郵寄者）請填寫配送地址（請填寫至公寓名稱、飯店名稱及房間號碼）

（選擇郵寄者）請填寫配送地址的電話號碼。

您有自行注射的經驗嗎？
有無

您希望的付款方式為？*
現金信用卡銀行轉帳WISE匯款

提交前請確認內容*
以上內容無誤

Δ

ชื่อ-นามสกุล*

วันเกิด(YYYY/MM/DD)*

เพศ*
ชายหญิง

อีเมล*

กรุณาระบุชื่อยา/ขนาดยา/จำนวนที่ต้องการ (เช่น Mounjaro 2.5mg 4 หลอด)*

กรุณาระบุยาที่คุณกำลังใช้อยู่ในปัจจุบัน หากไม่มี ให้กรอก "ไม่มี"*

กรุณาระบุโรคที่คุณกำลังรักษาอยู่ในปัจจุบัน หากไม่มี ให้กรอก "ไม่มี"*

กรุณาระบุโรคที่คุณเคยเป็นในอดีต หากไม่มี ให้กรอก "ไม่มี" (ผู้ที่เคยเป็นตับอ่อนอักเสบหรือลำไส้อุดตันอาจไม่สามารถรับใบสั่งยาได้)*

กรุณาระบุอาการแพ้ยา อาหาร หรือสารอื่นๆ หากไม่มี ให้กรอก "ไม่มี"*

ข้อใดต่อไปนี้เกี่ยวข้องกับคุณหรือไม่?*
・มีสมาชิกในครอบครัวที่เป็น "มะเร็งไทรอยด์ชนิด medullary" หรือ "เนื้องอกต่อมไร้ท่อหลายชนิด (MEN) ชนิดที่ 2"
・คุณกำลังตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร หรือวางแผนจะมีบุตรภายใน 3 เดือน หรืออยู่ในช่วง 3 เดือนหลังคลอด
・BMI ของคุณอยู่ที่ 18.5 หรือต่ำกว่า (BMI = น้ำหนัก(kg) ÷ ส่วนสูง(m) ÷ ส่วนสูง(m))
・คุณมีอายุ 17 ปีหรือต่ำกว่า
・คุณกำลังรับการรักษาโรคเบาหวาน
[radio radio-344 use_label_element "ทั้งหมด "ไม่ใช่"" "มีข้อหนึ่งหรือมากกว่า "ใช่""]

คุณต้องการรับยาในรูปแบบใด?*
รับที่คลินิกโดยตรงจัดส่งไปยังที่อยู่

วันที่ต้องการ (วันที่มาคลินิก หรือวันที่ต้องการรับยา)(YYYY/MM/DD)*

(สำหรับผู้ต้องการจัดส่ง) กรุณาระบุที่อยู่จัดส่ง (รวมถึงชื่ออาคาร ชื่อโรงแรม และหมายเลขห้อง)

(สำหรับผู้ต้องการจัดส่ง) กรุณาระบุหมายเลขโทรศัพท์ที่ใช้สำหรับการจัดส่ง

คุณมีประสบการณ์ฉีดยาด้วยตนเองหรือไม่?
มีไม่มี

คุณต้องการชำระเงินด้วยวิธีใด?*
เงินสดบัตรเครดิตโอนเงินผ่านธนาคารโอนเงินผ่าน WISE

กรุณาตรวจสอบข้อมูลก่อนส่ง*
ข้อมูลข้างต้นถูกต้อง

Δ

성함*

생년월일(YYYY/MM/DD)*

성별*
남성여성

이메일 주소*

희망하시는 약품명/용량/수량을 기재해 주세요. (예: 마운자로 2.5mg 4개)*

현재 복용 중인 약이 있으면 기재해 주세요. 없으면 "없음"이라고 기재해 주세요*

현재 치료 중인 질환이 있으면 기재해 주세요. 없으면 "없음"이라고 기재해 주세요*

과거에 앓았던 질환이 있으면 기재해 주세요. 없으면 "없음"이라고 기재해 주세요 (췌장염이나 장폐색을 경험하신 분은 처방이 어려울 수 있습니다)*

약물, 음식 등에 대한 알레르기가 있으면 기재해 주세요. 없으면 "없음"이라고 기재해 주세요*

아래 항목에 해당하십니까?*
・가족 중에 "갑상선 수질암" 또는 "다발성 내분비종양(MEN) 2형"을 가진 분이 있습니다
・현재 임신 중이거나 수유 중이며, 또는 3개월 이내에 임신 계획이 있거나 출산 후 3개월 이내입니다
・BMI가 18.5 이하입니다 (BMI＝체중(kg) ÷ 키(m) ÷ 키(m))
・17세 이하입니다
・당뇨병으로 치료 중입니다
[radio radio-344 use_label_element "모두 "아니오"" "하나 이상 "예""]

약 수령 방법을 선택해 주세요*
클리닉에서 직접 수령배송지로 우송

희망 날짜 (내원일 또는 배송 희망일)(YYYY/MM/DD)*

(우송 희망 시) 배송지 주소를 기재해 주세요 (건물명, 호텔명, 호실 번호까지 기재해 주세요)

(우송 희망 시) 배송지 전화번호를 기재해 주세요.

자가 주사 경험이 있으십니까?
예아니오

희망하시는 결제 방법은 무엇입니까?*
현금신용카드은행 송금WISE 송금

제출 전에 내용을 확인해 주세요*
내용에 틀림이 없습니다

Δ

Nom complet*

Date de naissance(YYYY/MM/DD)*

Sexe*
HommeFemme

Adresse e-mail*

Veuillez indiquer le nom du médicament, le dosage et la quantité souhaités. (ex. : Mounjaro 2.5mg 4 stylos)*

Veuillez indiquer les médicaments que vous prenez actuellement. Si aucun, écrivez « Aucun »*

Veuillez indiquer les maladies pour lesquelles vous êtes actuellement traité(e). Si aucune, écrivez « Aucune »*

Veuillez indiquer les maladies que vous avez eues par le passé. Si aucune, écrivez « Aucune » (les personnes ayant eu une pancréatite ou une occlusion intestinale peuvent ne pas être éligibles à une prescription)*

Veuillez indiquer vos allergies aux médicaments, aliments ou autres substances. Si aucune, écrivez « Aucune »*

L'un des points suivants vous concerne-t-il ?*
・Un membre de votre famille est atteint d'un « carcinome médullaire de la thyroïde » ou d'une « néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2 »
・Vous êtes enceinte ou allaitez, ou vous planifiez une grossesse dans les 3 mois, ou vous êtes dans les 3 mois suivant l'accouchement
・Votre IMC est égal ou inférieur à 18.5 (IMC = poids (kg) ÷ taille (m) ÷ taille (m))
・Vous avez 17 ans ou moins
・Vous êtes actuellement traité(e) pour le diabète
Toutes les réponses sont « Non »Une ou plusieurs réponses sont « Oui »

Comment souhaitez-vous recevoir votre médicament ?*
Retrait en cliniqueLivraison à l'adresse indiquée

Date souhaitée (date de visite ou date de livraison souhaitée)(YYYY/MM/DD)*

(Pour la livraison) Veuillez indiquer votre adresse de livraison complète (nom de la résidence, de l'hôtel et numéro de chambre inclus)

(Pour la livraison) Veuillez indiquer le numéro de téléphone de l'adresse de livraison.

Avez-vous déjà pratiqué des auto-injections ?
OuiNon

Quel est votre mode de paiement préféré ?*
EspècesCarte de créditVirement bancaireVirement WISE

Veuillez vérifier les informations avant d'envoyer*
Les informations ci-dessus sont correctes

Δ

Vollständiger Name*

Geburtsdatum(YYYY/MM/DD)*

Geschlecht*
MännlichWeiblich

E-Mail-Adresse*

Bitte geben Sie den gewünschten Medikamentennamen, die Dosierung und die Menge an. (z. B.: Mounjaro 2.5mg 4 Pens)*

Bitte geben Sie alle Medikamente an, die Sie derzeit einnehmen. Falls keine, schreiben Sie bitte „Keine"*

Bitte geben Sie alle Erkrankungen an, wegen derer Sie derzeit in Behandlung sind. Falls keine, schreiben Sie bitte „Keine"*

Bitte geben Sie frühere Erkrankungen an. Falls keine, schreiben Sie bitte „Keine" (Personen, die an Pankreatitis oder Darmverschluss gelitten haben, können möglicherweise kein Rezept erhalten)*

Bitte geben Sie Allergien gegen Medikamente, Lebensmittel oder andere Substanzen an. Falls keine, schreiben Sie bitte „Keine"*

Trifft eines der folgenden auf Sie zu?*
・Ein Familienmitglied hat ein „medulläres Schilddrüsenkarzinom" oder eine „multiple endokrine Neoplasie (MEN) Typ 2"
・Sie sind schwanger oder stillen, planen innerhalb von 3 Monaten schwanger zu werden, oder befinden sich innerhalb von 3 Monaten nach der Entbindung
・Ihr BMI beträgt 18,5 oder weniger (BMI = Gewicht (kg) ÷ Körpergröße (m) ÷ Körpergröße (m))
・Sie sind 17 Jahre oder jünger
・Sie werden derzeit wegen Diabetes behandelt
[radio radio-344 use_label_element "Alle Antworten sind „Nein"" "Eine oder mehrere Antworten sind „Ja""]

Wie möchten Sie Ihr Medikament erhalten?*
Abholung in der KlinikLieferung an die angegebene Adresse

Gewünschtes Datum (Besuchsdatum oder gewünschtes Lieferdatum)(YYYY/MM/DD)*

(Für Lieferung) Bitte geben Sie die vollständige Lieferadresse an (einschließlich Gebäudename, Hotelname und Zimmernummer)

(Für Lieferung) Bitte geben Sie die Telefonnummer der Lieferadresse an.

Haben Sie Erfahrung mit der Selbstinjektion?
JaNein

Welche Zahlungsmethode bevorzugen Sie?*
BargeldKreditkarteBanküberweisungWISE-Überweisung

Bitte überprüfen Sie Ihre Angaben vor dem Absenden*
Die obigen Angaben sind korrekt

Δ

Họ và tên*

Ngày sinh(YYYY/MM/DD)*

Giới tính*
NamNữ

Địa chỉ email*

Vui lòng ghi tên thuốc, liều lượng và số lượng bạn muốn đặt. (Ví dụ: Mounjaro 2.5mg 4 bút)*

Vui lòng liệt kê các thuốc bạn đang dùng hiện tại. Nếu không có, hãy ghi "Không"*

Vui lòng liệt kê các bệnh bạn đang điều trị. Nếu không có, hãy ghi "Không"*

Vui lòng liệt kê các bệnh bạn đã từng mắc. Nếu không có, hãy ghi "Không" (Những bệnh nhân từng bị viêm tụy hoặc tắc ruột có thể không được kê đơn)*

Vui lòng ghi các dị ứng với thuốc, thực phẩm hoặc các chất khác. Nếu không có, hãy ghi "Không"*

Bạn có thuộc bất kỳ trường hợp nào dưới đây không?*
・Có thành viên gia đình mắc "ung thư tuyến giáp thể tủy" hoặc "đa u tuyến nội tiết (MEN) loại 2"
・Bạn đang mang thai hoặc cho con bú, hoặc dự định mang thai trong vòng 3 tháng tới, hoặc trong vòng 3 tháng sau sinh
・BMI của bạn từ 18.5 trở xuống (BMI = cân nặng (kg) ÷ chiều cao (m) ÷ chiều cao (m))
・Bạn từ 17 tuổi trở xuống
・Bạn đang điều trị bệnh tiểu đường
[radio radio-344 use_label_element "Tất cả đều "Không"" "Có một hoặc nhiều câu trả lời "Có""]

Bạn muốn nhận thuốc theo cách nào?*
Nhận trực tiếp tại phòng khámGiao đến địa chỉ nhận hàng

Ngày mong muốn (ngày đến khám hoặc ngày giao hàng mong muốn)(YYYY/MM/DD)*

(Dành cho người muốn giao hàng) Vui lòng cung cấp địa chỉ giao hàng đầy đủ (bao gồm tên tòa nhà, tên khách sạn và số phòng)

(Dành cho người muốn giao hàng) Vui lòng cung cấp số điện thoại tại địa chỉ giao hàng.

Bạn có kinh nghiệm tự tiêm không?
CóKhông

Bạn muốn thanh toán theo phương thức nào?*
Tiền mặtThẻ tín dụngChuyển khoản ngân hàngChuyển tiền qua WISE

Vui lòng kiểm tra lại thông tin trước khi gửi*
Thông tin trên là chính xác

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