Yuushin Internal Medicine Clinic

醫療減重問診單（複診）

請填寫所有必填項目。送出後請在原位稍候，準備好後工作人員會叫您。

基本資料

姓名必填

請依護照上的拼寫，以英文（僅限字母）填寫您的姓名。

請依護照上的拼寫，以英文字母填寫姓名。

性別必填

男女

請選擇性別。

出生日期必填

請輸入 8 位數字，依年 / 月 / 日的順序（斜線會自動加入）。

請輸入有效的日期（YYYY/MM/DD）。

年齡（自動計算）

本藥僅可開立給 18 歲以上人士。

身體資料

身高必填

請輸入身高。

體重必填

請輸入體重。

BMI（自動計算）

BMI 在 18.5 以下者無法開立本藥。

希望的藥物

請填寫您希望的藥物、劑量與數量。必填

請填寫您希望的藥物。

Contraindications / Confirmation

您是否正在懷孕或哺乳、3 個月內計畫懷孕，或產後 3 個月內？必填

是否

此情況無法開立本藥。

請選擇。

希望與醫師詳細諮詢的患者 醫療減重的就診基本流程為核對問診內容與確認本人身分。
如希望以下任一項諮詢，將另收 諮詢費 ¥5,500（諮詢僅以英語進行）。

我希望與醫師進行詳細諮詢（諮詢費 ¥5,500，以英語進行）。如未購買藥物，將另收 ¥11,000。

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已成功送出

請在原位稍候。
準備好後
工作人員會叫您。

無需操作
自助掛號機。