TREATMENT
痛風・高尿酸血症の治療法｜
タイプ別の薬剤選択・目標値・長期管理
日本痛風・尿酸核酸学会ガイドライン（第3版）に基づいて解説
痛風治療の全体像｜2段階で進める
痛風・高尿酸血症の治療は大きく2段階に分かれます。まず急性発作を鎮める「急性期治療」、次に根本原因である尿酸値を下げ長期管理する「尿酸降下療法（ULT：Urate-Lowering Therapy）」です。この2段階をしっかり踏むことが、発作を繰り返さないための鍵になります。
急性期治療
炎症を鎮める
検査・タイプ判別
尿検査でタイプを確認
ULT開始
タイプ別薬剤選択
目標値5.0-6.0以下
長期維持
急性痛風発作の治療｜まず炎症を止める
急性期の治療目標は炎症を可能な限り早く鎮めることです。発作開始後できるだけ早く（24時間以内が理想）治療を開始すると、効果が高くなります。
⚠️ 急性発作中の重要な注意点
急性発作中に尿酸降下薬を新たに開始・増減・中断することは原則として行いません。尿酸値の急激な変動が炎症を長引かせたり新たな発作を誘発したりするリスクがあります。すでに服用中の尿酸降下薬は継続してください。
NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）：第一選択
急性発作の第一選択薬として推奨されています。代表薬はナプロキセン・インドメタシン・ロキソプロフェンなど。発作初期に十分量を短期間使用することが効果的です。
注意点：胃腸障害がある場合は胃粘膜保護薬（PPI等）を併用します。腎機能低下例・高齢者では用量を慎重に調節します。アスピリンは尿酸排泄を妨げる可能性があるため、痛風発作の鎮痛には不適です。
コルヒチン：前兆期・早期使用で特に有効
コルヒチンは好中球の遊走を抑制することで炎症を鎮めます。特に発作の前兆期から発作開始直後に使用すると、発作を抑制または軽症化する効果が高いとされています。また尿酸降下薬の開始時に「コルヒチンカバー」として少量継続投与することで、開始初期に起きやすい発作（動員発作）を予防します。消化器症状（下痢・嘔吐）が主な副作用で用量依存性があります。
ステロイド：NSAIDs使用困難例に
腎機能低下や消化管疾患でNSAIDsが使えない場合、またはNSAIDsとコルヒチンで効果が不十分な場合に、経口または関節内注射のステロイドが選択肢になります。当院では症状が強い場合はステロイドの使用も積極的に行います。短期使用が原則です。
尿酸降下療法（ULT）の開始タイミングと適応
急性発作が落ち着いた後、タイプ判別のための尿検査を行い、その結果に基づいて尿酸降下薬を開始します。「発作が治まったから終わり」ではなく、ここからが本格的な治療のスタートです。
薬物療法の開始が強く推奨される場合
- 痛風発作が年2回以上繰り返されている
- 痛風結節（トファス）が存在する
- 慢性腎臓病・尿路結石を合併している
- 高血圧・糖尿病などの生活習慣病を合併している
- 尿酸値が8.0 mg/dL以上
生活習慣改善を優先・経過観察が選択肢になる場合
- 無症候性で尿酸値7.0〜8.0 mg/dL
- 合併症なし・若年
- 生活習慣改善（減量・アルコール制限・水分摂取等）で尿酸値改善の見込みがある
尿酸降下薬のタイプ別選択
尿酸降下薬はタイプによって使い分けます。尿検査でタイプを判別せずに処方することは当院では行いません。タイプに合わない薬では効果が限定的になります。
生成過剰型
→ 尿酸産生抑制薬を使用
キサンチンオキシダーゼ（XO）を阻害し、体内での尿酸産生量そのものを減らします。
代表薬：フェブキソスタット・アロプリノール
排泄低下型
→ 尿酸排泄促進薬を使用
腎臓での尿酸再吸収トランスポーター（URAT1）を阻害し、尿への尿酸排泄を促進します。
代表薬：ベンズブロマロン・ドチヌラド
各薬剤の特徴と選択のポイント
| 薬剤名 | 分類 | 特徴 | 主な注意点 |
|---|---|---|---|
| フェブキソスタット (フェブリク®) |
産生抑制 | 選択的XO阻害。腎機能低下例でも比較的使いやすく用量調節の幅が広い（10〜60mg） | 心血管リスク高例は慎重投与。肝機能の定期確認が必要 |
| アロプリノール (ザイロリック®等) |
産生抑制 | 世界で最も使用歴が長く低コスト。腎機能に応じた厳密な用量調節（25〜300mg）が必要 | 重篤な皮膚障害（SJS/TEN）リスク。HLA-B*5801陽性者は特に注意 |
| ベンズブロマロン (ユリノーム®等) |
排泄促進 | 排泄低下型に高い効果。尿酸排泄量が増えるため水分摂取（2L以上）が重要 | 尿路結石・高尿酸尿症には不適。定期的な肝機能検査が必要 |
| ドチヌラド (ユリス®) |
排泄促進 | 比較的新しい選択的URAT1阻害薬。ベンズブロマロンより肝障害リスクが低いとされる（0.5〜4mg） | 尿路結石のある患者は慎重に |
混合型の場合：産生抑制薬（フェブキソスタット等）を基本とし、効果が不十分な場合に排泄促進薬を追加する組み合わせを検討します。腎機能・肝機能・合併症・患者さんの生活スタイルも総合的に考慮して選択します。
治療目標尿酸値とその根拠
なぜ6.0 mg/dL以下が目標なのか
尿酸の溶解度は体温（37℃）環境下で約6.8 mg/dL、関節液（より温度が低い）では約6.0 mg/dL程度です。尿酸値を6.0以下に保つことで、すでに関節内に沈着した尿酸塩結晶が徐々に溶解・消退し、新たな結晶沈着が防がれます。これが発作を繰り返さなくなる根拠です。
6.0
mg/dL 以下
通常の維持目標値
5.0
mg/dL 以下
痛風結節・腎障害例の目標値
コルヒチンカバーについて
尿酸降下薬を開始すると、沈着していた結晶が溶解しはじめる過程で一時的に発作（動員発作）が起きやすくなります。これは治療が正しく進んでいるサインですが、不快な経験です。コルヒチンの少量継続投与（コルヒチンカバー）でこのリスクを軽減します。
高尿酸血症の長期管理と通院間隔｜「治った」ではなく「管理している」
高尿酸血症・痛風は生活習慣病であり、薬物療法は長期継続が基本です。「発作が出なくなった＝薬をやめていい」は大きな誤解です。自己中断すると尿酸値は元の水準に戻り、関節や腎臓への負担が再び積み重なります。
定期モニタリングの内容
当院では通常安定してきたら3〜6ヵ月ごとの受診・血液検査で上記を継続確認します。オンライン診療でも、お近くの医療機関で採血していただいたデータをもとに継続管理が可能です。
減薬・中止の検討ができる場合
以下の条件が揃った場合に限り、医師の判断のもとで慎重に減薬・中止を検討することがあります。ただし中止後は尿酸値が再上昇し再発率も高いことから治療を長く継続した方がよいという見解もでてきています。
- 発作が5年以上まったくない
- 尿酸値が目標値で安定して推移している
- 生活習慣の改善が十分に行われている
- 腎機能・合併症に問題がない