Medical Dietフォーム

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    ご希望のお薬名/用量/必要数をご記載ください。（例：マンジャロ/2.5mg/4本）*

    現在使用中のお薬があればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください*

    現在治療中の病気があればご記載ください。糖尿病の方は処方できません。ない場合は「なし」とご記載ください*

    過去にされたご病気があればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください（膵炎や腸閉塞になったことがある方は処方できない場合がございます）*

    お薬や食べ物などでアレルギーがあればご記載ください。ない場合は「なし」とご記載ください*

    ご家族の中で「甲状腺髄様癌」や「多発性内分泌腫瘍（MEN）２型」といった病気をもっている方はいらっしゃいますか？*

    妊娠中もしくは授乳中、また３ヶ月以内に妊活予定や妊娠後３ヶ月以内ですか？当てはまる方への処方はできません。*

    BMI 18.5未満の方には投薬を推奨しておりません。

    （直接ご来院の方へ）来院希望の日にちと時間を教えてください。

    （配送希望の方へ）お届け希望日はいつですか。

    （配送希望の方へ）配送先のご住所（マンション名、ホテル名、部屋番号までお書きください）

    （配送希望の方へ）配送先の電話番号をご記載ください。

    自己注射の使用経験はありますか？

    ご希望のお支払い方法はどちらになりますか？（クレジットカード、Wise銀行振込、現金）*

    送信する前に内容をご確認ください

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