Medical Diet申込フォーム(再診専用) 2026.03.25 氏名* メールアドレス* 診察を希望されますか?(別途診察料がかかります)* いいえはい ご希望のお薬名/用量/必要数をご記載ください。(例:マンジャロ 2.5mg 4本)* お薬の受け渡しはどちらをご希望ですか?* クリニックで直接配送先へ郵送 ご希望日(来院日または配送希望日)* (郵送希望の方へ)配送先のご住所(マンション名、ホテル名、部屋番号までお書きください) (郵送希望の方へ)配送先の電話番号をご記載ください。 ご希望のお支払い方法はどれになりますか?* 現金クレジットカード銀行振込WISE送金 送信する前に内容をご確認ください* 内容に間違いありません Δ