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医療ダイエット問診票

2026.04.15
ゆうしん内科クリニック
医療ダイエット 問診票
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基本情報
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お薬の処方は18歳以上の方が対象です。
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体格情報
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BMI 18.5以下の方にはお薬の処方ができません。
ご希望・既往歴・お薬
ご希望のお薬をご記入ください
持病・既往歴をご記入ください
薬の名前をすべてご記入ください。ない場合は「なし」とご記入ください。
現在の薬をご記入ください
禁忌・確認事項
膵炎・腸閉塞の既往がある方にはお薬の処方ができません。
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アレルギーをご記入ください（ない場合は「なし」）
この場合はお薬の処方ができません。
選択してください
この場合はお薬の処方ができません。
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そのままお待ちください

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