【企業・団体専用】新型コロナウイルスPCR検査申し込み用フォーム

こちらは１０名以上の方向けです。個人の方はこちらをご参照ください。

    【企業・法人・団体名についてご記入ください】

     
    【ご担当者様についてご記載ください】


    ※個人情報のやりとりのため、会社や団体の代表アドレスは不可。
    ※Excel、PDFの受取・送付ができるアドレスをお願いします。


    ※個人情報のやりとりのため、担当者様の携帯番号以外は不可。

     
    【新型コロナウイルスPCR検査を受ける人数について】

    ※同日内に唾液を採取できる方の人数をご記入ください。
    ※余った検査容器の返品・キャンセルは検査の性質上できませんので正確にご記入ください。

     
    【診断書について】
    ご希望の方には、日本語あるいは英語にて、診断書の発行を承っております。
    書類作成料として、別途、１通あたり3,000円（税込）が必要となります（英文診断書は１通あたり6,000円税込）。ご注意ください

     
    下記より送信されますとお申し込み内容の控えがメールで届きます。
    届かない場合は迷惑メールやご利用のファイアーウォールの設定などをご確認ください。

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