姓名 (Full Name)*

出生日期 (Date of Birth)*

性别 (Gender)*

请输入电子邮箱地址。*

能否使用英语交流（书写）？*

请填写目前的体重 (Kg)*

请填写目前的身高 (cm)*

您希望购买哪种药物？数量是多少？*

目前正在服用的药物： (若没有，请填写“无”)*

目前正在治疗中的疾病： 注意：糖尿病患者无法在此处方。若没有，请填写“无”。*

既往病史： 注意：患有过胰腺炎或肠梗阻的人可能无法开具处方。若没有，请填写“无”。*

药物或食物过敏史： (若没有，请填写“无”)*

家族病史： 家族中是否有人患有“甲状腺髓样癌”或“多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）”？*

关于妊娠与哺乳： 您是否处于怀孕期、哺乳期、或3个月内有备孕计划、或处于产后3个月内？（符合以上情况者无法开具处方）*

关于BMI与年龄限制： ・我不建议BMI低于18.5的人使用（已知BMI低于18.5的人更容易出现消化道副作用）。您的BMI是否在18.5以上？*

此外，由于未成年人限制，我院不向17岁及以下的人员提供处方，敬请谅解。

（如需到院领取）请告知您希望来院的日期和时间。

（如需配送）请告知希望的送达日期，以及您方便接收的时间段。

配送信息（如需邮寄）： 请填写详细地址（酒店名、房间号）及联系电话

是否曾使用过曼扎诺 (Mounjaro)？

预期的付款方式： 信用卡 (Credit Card) / Wise银行转账 (Wise Transfer) / 现金 (Cash)*

提交前请勾选确认。

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