请填写所有必填项目。提交后请在原位稍候，准备就绪后工作人员会叫您。

基本信息

姓名必填

请按护照上的拼写，用英文（仅限字母）填写您的姓名。

请按护照上的拼写，用英文字母填写姓名。

性别必填

男女

请选择性别。

出生日期必填

请输入 8 位数字，按年 / 月 / 日的顺序（斜线会自动添加）。

请输入有效的日期（YYYY/MM/DD）。

年龄（自动计算）

本药仅可处方给 18 岁及以上人士。

护照号码必填

仅限半角字母和数字。

请输入护照号码（仅限字母和数字）。

WhatsApp 号码（如有）

选填。

我需要携带药品出境用的海关文件（免费）。

身体信息

身高必填

请输入身高。

体重必填

请输入体重。

BMI（自动计算）

BMI 在 18.5 及以下者无法处方本药。

需求 / 既往病史 / 用药

请填写您希望的药物、剂量和数量。必填

请填写您希望的药物。

既往病史（疾病、手术等）。如无请填写「无」。必填

请填写您的既往病史。

请列出您目前正在服用的所有药物。必填

请列出所有药物名称。如未服用请填写「无」。

请填写您目前的用药。

禁忌 / 确认事项

您是否曾患胰腺炎或肠梗阻（肠阻塞）？必填

是否

有胰腺炎或肠梗阻病史者无法处方本药。

请选择。

您对药物或食物有过敏吗？如无请填写「无」。必填

请填写过敏情况（如无请填「无」）。

您的家族中是否有人患甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病（MEN）2 型？必填

是否

此情况无法处方本药。

请选择。

您是否正在怀孕或哺乳、3 个月内计划怀孕，或产后 3 个月内？必填

是否

此情况无法处方本药。

请选择。

希望与医生详细咨询的患者 医疗减重的就诊基本流程为核对问诊内容与确认本人身份。
如希望以下任一项咨询，将另收 咨询费 ¥5,500（咨询仅以英语进行）。

注射的使用方法
哪种药物适合我
剂量或给药时间的调整
副作用的处理方法

我希望与医生进行详细咨询（咨询费 ¥5,500，以英语进行）。如未购买药品，将另行收取 ¥11,000。