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基本資料

姓名必填

請依護照上的拼寫，以英文（僅限字母）填寫您的姓名。

請依護照上的拼寫，以英文字母填寫姓名。

性別必填

男女

請選擇性別。

出生日期必填

請輸入 8 位數字，依年 / 月 / 日的順序（斜線會自動加入）。

請輸入有效的日期（YYYY/MM/DD）。

年齡（自動計算）

本藥僅可開立給 18 歲以上人士。

護照號碼必填

僅限半形字母與數字。

請輸入護照號碼（僅限字母與數字）。

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身體資料

身高必填

請輸入身高。

體重必填

請輸入體重。

BMI（自動計算）

BMI 在 18.5 以下者無法開立本藥。

需求 / 過去病史 / 用藥

請填寫您希望的藥物、劑量與數量。必填

請填寫您希望的藥物。

過去病史（疾病、手術等）。如無請填寫「無」。必填

請填寫您的過去病史。

請列出您目前正在服用的所有藥物。必填

請列出所有藥物名稱。如未服用請填寫「無」。

請填寫您目前的用藥。

禁忌 / 確認事項

您是否曾患胰臟炎或腸阻塞（腸梗阻）？必填

是否

有胰臟炎或腸阻塞病史者無法開立本藥。

請選擇。

您對藥物或食物有過敏嗎？如無請填寫「無」。必填

請填寫過敏情況（如無請填「無」）。

您的家族中是否有人患甲狀腺髓樣癌或多發性內分泌腫瘤（MEN）2 型？必填

是否

此情況無法開立本藥。

請選擇。

您是否正在懷孕或哺乳、3 個月內計畫懷孕，或產後 3 個月內？必填

是否

此情況無法開立本藥。

請選擇。

希望與醫師詳細諮詢的患者 醫療減重的就診基本流程為核對問診內容與確認本人身分。
如希望以下任一項諮詢，將另收 諮詢費 ¥5,500（諮詢僅以英語進行）。

注射的使用方法
哪種藥物適合我
劑量或給藥時間的調整
副作用的處理方法

我希望與醫師進行詳細諮詢（諮詢費 ¥5,500，以英語進行）。如未購買藥物，將另行收取 ¥11,000。