ホーム
問診フォーム

Phiếu khảo sát y tế giảm cân

Yuushin Internal Medicine Clinic
Phiếu khảo sát y tế giảm cân
Vui lòng điền tất cả các mục bắt buộc. Sau khi gửi, vui lòng ngồi chờ — nhân viên sẽ gọi bạn khi đã sẵn sàng.
Thông tin cơ bản
Vui lòng nhập tên bằng tiếng Anh (chỉ chữ cái), giống hệt như trên hộ chiếu.
Vui lòng nhập tên bằng chữ cái tiếng Anh như trên hộ chiếu.
Vui lòng chọn giới tính.
Nhập 8 chữ số theo thứ tự Năm / Tháng / Ngày (dấu gạch chéo được thêm tự động).
Vui lòng nhập ngày hợp lệ (YYYY/MM/DD).
Thuốc chỉ có thể được kê cho người từ 18 tuổi trở lên.
Chỉ chữ cái và chữ số.
Vui lòng nhập số hộ chiếu (chỉ chữ cái và chữ số).
Không bắt buộc.
Thông tin cơ thể
cm
Vui lòng nhập chiều cao.
kg
Vui lòng nhập cân nặng.
Không thể kê thuốc cho người có chỉ số BMI từ 18,5 trở xuống.
Yêu cầu / Tiền sử bệnh / Thuốc
Vui lòng nhập loại thuốc bạn muốn.
Vui lòng điền tiền sử bệnh.
Liệt kê tất cả tên thuốc. Ghi “Không” nếu không dùng thuốc nào.
Vui lòng điền các loại thuốc hiện tại.
Chống chỉ định / Xác nhận
Không thể kê thuốc cho người có tiền sử viêm tụy hoặc tắc ruột.
Vui lòng chọn.
Vui lòng điền dị ứng (hoặc “Không”).
Trường hợp này không thể kê thuốc.
Vui lòng chọn.
Trường hợp này không thể kê thuốc.
Vui lòng chọn.
Dành cho bệnh nhân muốn được bác sĩ tư vấn chi tiết Buổi khám giảm cân y tế về cơ bản gồm việc xem lại phiếu khảo sát và xác minh danh tính của bạn.
Nếu bạn muốn bất kỳ tư vấn nào dưới đây, sẽ áp dụng thêm phí tư vấn ¥5,500 (tư vấn chỉ bằng tiếng Anh).
  • Cách sử dụng mũi tiêm
  • Loại thuốc nào phù hợp với tôi
  • Điều chỉnh liều hoặc thời điểm dùng thuốc
  • Cách xử lý tác dụng phụ
✓
Biểu mẫu của bạn đã được gửi
Vui lòng ngồi chờ.
Nhân viên sẽ gọi bạn
khi đã sẵn sàng.

Bạn không cần sử dụng
máy tự đăng ký.