แบบสอบถามสุขภาพสำหรับการลดน้ำหนักทางการแพทย์

Yuushin Internal Medicine Clinic
แบบสอบถามสุขภาพสำหรับการลดน้ำหนักทางการแพทย์
กรุณากรอกข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมด หลังจากส่งแล้วกรุณานั่งรอ เจ้าหน้าที่จะเรียกเมื่อพร้อม
ข้อมูลพื้นฐาน
กรุณากรอกชื่อเป็นภาษาอังกฤษ (เฉพาะตัวอักษร) ให้ตรงกับหนังสือเดินทาง
กรุณากรอกชื่อเป็นตัวอักษรภาษาอังกฤษตามหนังสือเดินทาง
กรุณาเลือกเพศ
กรอกตัวเลข 8 หลักตามลำดับ ปี / เดือน / วัน (ระบบจะใส่เครื่องหมาย / ให้อัตโนมัติ)
กรุณากรอกวันที่ให้ถูกต้อง (YYYY/MM/DD)
สามารถจ่ายยาได้เฉพาะผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป
เฉพาะตัวอักษรและตัวเลขภาษาอังกฤษเท่านั้น
กรุณากรอกหมายเลขหนังสือเดินทาง (เฉพาะตัวอักษรและตัวเลข)
ไม่บังคับ
ข้อมูลร่างกาย
cm
กรุณากรอกส่วนสูง
kg
กรุณากรอกน้ำหนัก
ไม่สามารถจ่ายยาให้ผู้ที่มีค่า BMI 18.5 หรือต่ำกว่าได้
ความต้องการ / ประวัติการเจ็บป่วย / ยา
กรุณาระบุยาที่ต้องการ
กรุณากรอกประวัติการเจ็บป่วย
ระบุชื่อยาทั้งหมด หากไม่ได้ใช้ยาให้กรอก “ไม่มี”
กรุณากรอกยาที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน
ข้อห้าม / การยืนยัน
ไม่สามารถจ่ายยาให้ผู้ที่มีประวัติตับอ่อนอักเสบหรือลำไส้อุดตันได้
กรุณาเลือก
กรุณากรอกอาการแพ้ (หากไม่มีให้กรอก “ไม่มี”)
กรณีนี้ไม่สามารถจ่ายยาได้
กรุณาเลือก
กรณีนี้ไม่สามารถจ่ายยาได้
กรุณาเลือก
สำหรับผู้ที่ต้องการปรึกษาแพทย์อย่างละเอียด การเข้าพบสำหรับการลดน้ำหนักทางการแพทย์โดยพื้นฐานคือการตรวจสอบแบบสอบถามและการยืนยันตัวตน
หากต้องการปรึกษาในหัวข้อใดด้านล่างนี้ จะมีค่าปรึกษาเพิ่มเติม ¥5,500 (ปรึกษาเป็นภาษาอังกฤษเท่านั้น)
  • วิธีการฉีดยา
  • ยาชนิดใดเหมาะกับฉัน
  • การปรับขนาดยาหรือเวลาในการให้ยา
  • วิธีจัดการกับผลข้างเคียง
ส่งแบบฟอร์มเรียบร้อยแล้ว
กรุณานั่งรอ
เจ้าหน้าที่จะเรียก
เมื่อพร้อม

ไม่จำเป็นต้องใช้
เครื่องเช็คอินด้วยตนเอง