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問診フォーム

医療ダイエット問診票（再診）

ゆうしん内科クリニック
医療ダイエット 問診票（再診）
再診の方用の簡易フォームです。すべての項目にご記入ください。送信後はそのままお待ちください。
基本情報
氏名を入力してください
フリガナを全角カタカナで入力してください
性別を選択してください
数字8桁を入力してください（スラッシュは自動で入ります）
正しい形式で入力してください（例：1975/03/22）
お薬の処方は18歳以上の方が対象です。
体格情報
cm
身長を入力してください
kg
体重を入力してください
BMI 18.5以下の方にはお薬の処方ができません。
ご希望のお薬
ご希望のお薬をご記入ください
禁忌・確認事項
この場合はお薬の処方ができません。
選択してください
医師への詳しいご相談をご希望の方へ 医療ダイエットの診察は、問診の確認と本人確認が基本の流れです。
以下のようなご相談を希望される場合は、診察料 3,300円が別途かかります。
  • 注射の使い方を教えてほしい
  • どのお薬が合っているか相談したい
  • 用量・投与タイミングの調整について
  • 副作用の対処法について
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送信が完了しました
準備ができましたら
スタッフよりお声がけします
そのままお待ちください

自動受付機での操作は不要です