Yuushin Internal Medicine Clinic

医疗减重问诊单（复诊）

请填写所有必填项目。提交后请在原位稍候，准备就绪后工作人员会叫您。

基本信息

姓名必填

请按护照上的拼写，用英文（仅限字母）填写您的姓名。

请按护照上的拼写，用英文字母填写姓名。

性别必填

男女

请选择性别。

出生日期必填

请输入 8 位数字，按年 / 月 / 日的顺序（斜线会自动添加）。

请输入有效的日期（YYYY/MM/DD）。

年龄（自动计算）

本药仅可处方给 18 岁及以上人士。

身体信息

身高必填

请输入身高。

体重必填

请输入体重。

BMI（自动计算）

BMI 在 18.5 及以下者无法处方本药。

希望的药物

请填写您希望的药物、剂量和数量。必填

请填写您希望的药物。

Contraindications / Confirmation

您是否正在怀孕或哺乳、3 个月内计划怀孕，或产后 3 个月内？必填

是否

此情况无法处方本药。

请选择。

希望与医生详细咨询的患者 医疗减重的就诊基本流程为核对问诊内容与确认本人身份。
如希望以下任一项咨询，将另收 咨询费 ¥5,500（咨询仅以英语进行）。

我希望与医生进行详细咨询（咨询费 ¥5,500，以英语进行）。如未购买药物，将另收 ¥11,000。

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