Yuushin Internal Medicine Clinic

Phiếu khảo sát y tế giảm cân (tái khám)

Vui lòng điền tất cả các mục bắt buộc. Sau khi gửi, vui lòng ngồi chờ — nhân viên sẽ gọi bạn khi đã sẵn sàng.

Thông tin cơ bản

Họ và tênBắt buộc

Vui lòng nhập tên bằng tiếng Anh (chỉ chữ cái), giống hệt như trên hộ chiếu.

Vui lòng nhập tên bằng chữ cái tiếng Anh như trên hộ chiếu.

Giới tínhBắt buộc

Nam Nữ

Vui lòng chọn giới tính.

Ngày sinhBắt buộc

Nhập 8 chữ số theo thứ tự Năm / Tháng / Ngày (dấu gạch chéo được thêm tự động).

Vui lòng nhập ngày hợp lệ (YYYY/MM/DD).

Tuổi (tính tự động)

Thuốc chỉ có thể được kê cho người từ 18 tuổi trở lên.

Thông tin cơ thể

Chiều caoBắt buộc

Vui lòng nhập chiều cao.

Cân nặngBắt buộc

Vui lòng nhập cân nặng.

BMI (tính tự động)

Không thể kê thuốc cho người có chỉ số BMI từ 18,5 trở xuống.

Thuốc mong muốn

Vui lòng nhập loại thuốc, liều lượng và số lượng bạn muốn.Bắt buộc

Vui lòng nhập loại thuốc bạn muốn.

Contraindications / Confirmation

Bạn có đang mang thai hoặc cho con bú, dự định mang thai trong 3 tháng tới, hoặc trong vòng 3 tháng sau sinh không?Bắt buộc

Có Không

Trường hợp này không thể kê thuốc.

Vui lòng chọn.

Dành cho bệnh nhân muốn được bác sĩ tư vấn chi tiết Buổi khám giảm cân y tế về cơ bản gồm việc xem lại phiếu khảo sát và xác minh danh tính của bạn.
Nếu bạn muốn bất kỳ tư vấn nào dưới đây, sẽ áp dụng thêm phí tư vấn ¥5,500 (tư vấn chỉ bằng tiếng Anh).

Cách sử dụng mũi tiêm
Loại thuốc nào phù hợp với tôi
Điều chỉnh liều hoặc thời điểm dùng thuốc
Cách xử lý tác dụng phụ

Tôi muốn được bác sĩ tư vấn chi tiết (phí tư vấn ¥5,500, bằng tiếng Anh).Nếu bạn không mua thuốc, sẽ áp dụng thêm ¥11,000.

✓

Biểu mẫu của bạn đã được gửi

Vui lòng ngồi chờ.
Nhân viên sẽ gọi bạn
khi đã sẵn sàng.

Bạn không cần sử dụng
máy tự đăng ký.