医療ダイエット問診票(再診・タイ語)

Yuushin Internal Medicine Clinic
แบบสอบถามสุขภาพสำหรับการลดน้ำหนักทางการแพทย์ (ผู้ป่วยเก่า)
กรุณากรอกข้อมูลที่จำเป็นทั้งหมด หลังจากส่งแล้วกรุณานั่งรอ เจ้าหน้าที่จะเรียกเมื่อพร้อม
ข้อมูลพื้นฐาน
กรุณากรอกชื่อเป็นภาษาอังกฤษ (เฉพาะตัวอักษร) ให้ตรงกับหนังสือเดินทาง
กรุณากรอกชื่อเป็นตัวอักษรภาษาอังกฤษตามหนังสือเดินทาง
กรุณาเลือกเพศ
กรอกตัวเลข 8 หลักตามลำดับ ปี / เดือน / วัน (ระบบจะใส่เครื่องหมาย / ให้อัตโนมัติ)
กรุณากรอกวันที่ให้ถูกต้อง (YYYY/MM/DD)
สามารถจ่ายยาได้เฉพาะผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป
ข้อมูลร่างกาย
cm
กรุณากรอกส่วนสูง
kg
กรุณากรอกน้ำหนัก
ไม่สามารถจ่ายยาให้ผู้ที่มีค่า BMI 18.5 หรือต่ำกว่าได้
ยาที่ต้องการ
กรุณาระบุยาที่ต้องการ
Contraindications / Confirmation
กรณีนี้ไม่สามารถจ่ายยาได้
กรุณาเลือก
สำหรับผู้ที่ต้องการปรึกษาแพทย์อย่างละเอียด การเข้าพบสำหรับการลดน้ำหนักทางการแพทย์โดยพื้นฐานคือการตรวจสอบแบบสอบถามและการยืนยันตัวตน
หากต้องการปรึกษาในหัวข้อใดด้านล่างนี้ จะมีค่าปรึกษาเพิ่มเติม ¥5,500 (ปรึกษาเป็นภาษาอังกฤษเท่านั้น)
  • วิธีการฉีดยา
  • ยาชนิดใดเหมาะกับฉัน
  • การปรับขนาดยาหรือเวลาในการให้ยา
  • วิธีจัดการกับผลข้างเคียง
ส่งแบบฟอร์มเรียบร้อยแล้ว
กรุณานั่งรอ
เจ้าหน้าที่จะเรียก
เมื่อพร้อม

ไม่จำเป็นต้องใช้
เครื่องเช็คอินด้วยตนเอง