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問診フォーム

医療ダイエット問診票（再診・フランス語）

Yuushin Internal Medicine Clinic
Questionnaire médical pour la perte de poids (visite de suivi)
Veuillez remplir tous les champs obligatoires. Après l’envoi, veuillez rester assis — un membre du personnel vous appellera lorsque ce sera prêt.
Informations de base
Veuillez saisir votre nom en anglais (lettres uniquement), exactement comme sur votre passeport.
Veuillez saisir votre nom en lettres latines, comme sur votre passeport.
Veuillez sélectionner votre sexe.
Saisissez 8 chiffres dans l’ordre Année / Mois / Jour (les barres obliques sont ajoutées automatiquement).
Veuillez saisir une date valide (AAAA/MM/JJ).
Les médicaments ne peuvent être prescrits qu’aux personnes âgées de 18 ans et plus.
Données corporelles
cm
Veuillez saisir votre taille.
kg
Veuillez saisir votre poids.
Les médicaments ne peuvent pas être prescrits aux personnes ayant un IMC de 18,5 ou moins.
Médicament souhaité
Veuillez indiquer le médicament souhaité.
Contraindications / Confirmation
Les médicaments ne peuvent pas être prescrits dans ce cas.
Veuillez faire un choix.
Pour les patients souhaitant une consultation détaillée avec le médecin Une consultation pour la perte de poids médicale consiste essentiellement à examiner le questionnaire et à vérifier votre identité.
Si vous souhaitez l’une des consultations ci-dessous, des frais de consultation de ¥5,500 s’appliquent (consultation en anglais uniquement).
  • Comment utiliser l’injection
  • Quel médicament me convient
  • Ajustement de la dose ou du moment d’administration
  • Comment gérer les effets secondaires
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Veuillez rester assis.
Un membre du personnel
vous appellera bientôt.

Vous n’avez pas besoin d’utiliser
la borne d’enregistrement.