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問診フォーム

医療ダイエット問診票（再診・ドイツ語）

Yuushin Internal Medicine Clinic
Medizinischer Fragebogen zur Gewichtsreduktion (Folgetermin)
Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus. Bleiben Sie nach dem Absenden bitte sitzen — ein Mitarbeiter ruft Sie auf, sobald wir bereit sind.
Grunddaten
Bitte geben Sie Ihren Namen auf Englisch (nur Buchstaben) genau wie in Ihrem Reisepass an.
Bitte geben Sie Ihren Namen in lateinischen Buchstaben wie im Reisepass an.
Bitte wählen Sie Ihr Geschlecht.
Geben Sie 8 Ziffern in der Reihenfolge Jahr / Monat / Tag ein (Schrägstriche werden automatisch eingefügt).
Bitte geben Sie ein gültiges Datum ein (JJJJ/MM/TT).
Medikamente können nur an Personen ab 18 Jahren verschrieben werden.
Körperdaten
cm
Bitte geben Sie Ihre Größe an.
kg
Bitte geben Sie Ihr Gewicht an.
Medikamente können nicht an Personen mit einem BMI von 18,5 oder darunter verschrieben werden.
Gewünschtes Medikament
Bitte geben Sie das gewünschte Medikament an.
Contraindications / Confirmation
In diesem Fall können keine Medikamente verschrieben werden.
Bitte treffen Sie eine Auswahl.
Für Patienten, die eine ausführliche Beratung durch den Arzt wünschen Eine Konsultation zur medizinischen Gewichtsreduktion besteht im Wesentlichen aus der Überprüfung des Fragebogens und der Identitätsbestätigung.
Wenn Sie eine der folgenden Beratungen wünschen, fällt eine zusätzliche Beratungsgebühr von ¥5,500 an (Beratung nur auf Englisch).
  • Wie die Injektion anzuwenden ist
  • Welches Medikament für mich geeignet ist
  • Anpassung der Dosis oder des Anwendungszeitpunkts
  • Umgang mit Nebenwirkungen
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Ein Mitarbeiter ruft Sie auf,
sobald wir bereit sind.

Sie müssen den
Selbstanmeldungsautomaten nicht benutzen.