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Grunddaten

Vollständiger NamePflichtfeld

Bitte geben Sie Ihren Namen auf Englisch (nur Buchstaben) genau wie in Ihrem Reisepass an.

Bitte geben Sie Ihren Namen in lateinischen Buchstaben wie im Reisepass an.

GeschlechtPflichtfeld

Männlich Weiblich

Bitte wählen Sie Ihr Geschlecht.

GeburtsdatumPflichtfeld

Geben Sie 8 Ziffern in der Reihenfolge Jahr / Monat / Tag ein (Schrägstriche werden automatisch eingefügt).

Bitte geben Sie ein gültiges Datum ein (JJJJ/MM/TT).

Alter (automatisch berechnet)

Medikamente können nur an Personen ab 18 Jahren verschrieben werden.

ReisepassnummerPflichtfeld

Nur lateinische Buchstaben und Ziffern.

Bitte geben Sie Ihre Reisepassnummer ein (nur Buchstaben und Ziffern).

WhatsApp-Nummer (falls vorhanden)

Optional.

Ich benötige Zollunterlagen für die Mitnahme des Medikaments ins Ausland (kostenlos).

Körperdaten

GrößePflichtfeld

Bitte geben Sie Ihre Größe an.

GewichtPflichtfeld

Bitte geben Sie Ihr Gewicht an.

BMI (automatisch berechnet)

Medikamente können nicht an Personen mit einem BMI von 18,5 oder darunter verschrieben werden.

Wünsche / Krankengeschichte / Medikamente

Bitte geben Sie das gewünschte Medikament, die Dosis und die Menge an.Pflichtfeld

Bitte geben Sie das gewünschte Medikament an.

Frühere Krankengeschichte (Krankheiten, Operationen usw.). Schreiben Sie „Keine“, falls nicht zutreffend.Pflichtfeld

Bitte geben Sie Ihre Krankengeschichte an.

Bitte listen Sie alle Medikamente auf, die Sie derzeit einnehmen.Pflichtfeld

Geben Sie alle Medikamentennamen an. Schreiben Sie „Keine“, wenn Sie keine einnehmen.

Bitte geben Sie Ihre aktuellen Medikamente an.

Kontraindikationen / Bestätigung

Hatten Sie jemals eine Bauchspeicheldrüsenentzündung oder einen Darmverschluss (Ileus)?Pflichtfeld

Ja Nein

Medikamente können nicht an Personen mit einer Vorgeschichte von Bauchspeicheldrüsenentzündung oder Darmverschluss verschrieben werden.

Bitte treffen Sie eine Auswahl.

Haben Sie Allergien gegen Medikamente oder Lebensmittel? Schreiben Sie „Keine“, falls nicht zutreffend.Pflichtfeld

Bitte geben Sie Allergien an (oder „Keine“).

Hat jemand in Ihrer Familie ein medulläres Schilddrüsenkarzinom oder eine multiple endokrine Neoplasie (MEN) Typ 2?Pflichtfeld

Ja Nein

In diesem Fall können keine Medikamente verschrieben werden.

Bitte treffen Sie eine Auswahl.

Sind Sie schwanger oder stillen Sie, planen Sie innerhalb von 3 Monaten eine Schwangerschaft oder befinden Sie sich innerhalb von 3 Monaten nach der Entbindung?Pflichtfeld

Ja Nein

In diesem Fall können keine Medikamente verschrieben werden.

Bitte treffen Sie eine Auswahl.

Für Patienten, die eine ausführliche Beratung durch den Arzt wünschen Eine Konsultation zur medizinischen Gewichtsreduktion besteht im Wesentlichen aus der Überprüfung des Fragebogens und der Identitätsbestätigung.
Wenn Sie eine der folgenden Beratungen wünschen, fällt eine zusätzliche Beratungsgebühr von ¥5,500 an (Beratung nur auf Englisch).

Wie die Injektion anzuwenden ist
Welches Medikament für mich geeignet ist
Anpassung der Dosis oder des Anwendungszeitpunkts
Umgang mit Nebenwirkungen

Ich wünsche eine ausführliche Beratung durch den Arzt (Beratungsgebühr ¥5,500, auf Englisch).Wenn Sie keine Medikamente kaufen, fallen zusätzlich ¥11,000 an.